■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2017. 6. 21.>
부속 의료기관 개설	[ ]신고(변경신고)서 [ ]허가(변경허가)신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(1쪽/4쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
[신고(신청)인(개설자) 현황]
기관명칭	소재지	종업원 수 명
법인	법인명	법인등록번호	소재지	연락처 (전화) (팩스)
개설자 (대표자)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	면허종류	면허번호	자격종류	자격번호	주소	연락처
집	휴대전화	e-mail
(
[의료기관 현황]
의료기관	명칭	종류 (요양병원인 경우에는 [ ]일반 [ ]정신병원 [ ]장애인 의료재활시설 중 해당 구분에 ∨표 합니다)
소재지	연락처 (전화) (팩스)
요양기관기호(신규 개설시에는 적지 않습니다)	진료대상자 범위	개설예정연월일 년 월 일
종업원 수 의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명
설립구분	01 국립	02공립	03법인	04 개인	05 군병원	06 기타
[ ] 시도립	[ ] 시군구립	[ ] 지방 의료원	[ ] 기타 공립	[ ] 학교 법인	[ ] 특수 법인	[ ] 종교 법인	[ ] 사회복지법인	[ ] 사단 법인	[ ] 재단 법인	[ ] 회사 법인	[ ] 의료 법인	[ ] 소비자생활협동조합	[ ] 사회적 협동조합
1. 기관명칭은 원 소속기관의 명칭으로 작성합니다 (예시: 의료기관 명칭이 "홍길동 전자 부속 의원"인 경우 "홍길동 전자"로 작성). 2. 종류란에는 해당 종류기호를 적습니다. [종류: 01종합병원 02병원 03치과병원 04한방병원 05요양병원 06의원 07치과의원 08한의원 09조산원] 3. 설립구분란에는 해당 구분코드 또는 [ ]에 ∨표 합니다. 4. 요양기관기호란은 변경신고(신청)시에만 작성하며, 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다.
[변경사항]
구 분	변 경 전	변 경 후	변경적용일
개설자
개설자 부재로 인한 대진의 등 신고
의료기관 종류
진료과목
시설
명칭
의료인 수
소재지 등
「의료법 시행규칙」 제32조에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
시·도지사, 시장·군수·구청장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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[시설현황①]
입원병실																특수진료실 등
구분	계		일반입원실			정신과폐쇄		중환자실				격리병실			무균치료실	구분			수술실		회복실	응급실		물리치료실		임상검사실		조제실	탕전실
								소계	성인소아	신생아
병실																병실										유[ ] 무[ ]		유[ ] 무[ ]	유(내[ ], 외[ ])
병상																병상													무(원외공동 이용[ ], 무[ ])
면적 (m2)																총 면적 (m2)			(시설의 총면적을 기록합니다.)
1.「의료법 시행규칙」 별표3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 합니다. 2. 입원병실에는 「의료 해외진출 및 외국인 환자 유치 지원에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국인환자를 위한 병실·병상수와 「응급의료에 관한 법률」 제33조에 따라 응급의료기관이 응급환자를 위해 확보해야하는 예비병상을 포함하여 기록합니다. 3. 격리병실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말합니다. 4. 입원병실의 병실·병상수에는 특수진료실의 병실·병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기록합니다.
[시설현황②]
구급자동차				대			세탁물처리시설						유 [ ] 무 [ ]					의무기록실					유 [ ] 무 [ ]				한방요법실			유 [ ] 무 [ ]
급식시설				유 [ ] 무 [ ]			소독시설						유 [ ] 무 [ ]					자가발전시설					유 [ ] 무 [ ]				화장실			유 [ ] 무 [ ]
방사선장치				유 [ ] 무 [ ]			시체실						유 [ ] 무 [ ]					장례식장					유 [ ] 무 [ ]				휴게실			유 [ ] 무 [ ]
병리해부실				유 [ ] 무 [ ]			욕실						유 [ ] 무 [ ]					적출물처리시설					유 [ ] 무 [ ]				식당			유 [ ] 무 [ ]
[인원현황] 총 명 (정신보건전문요원 제외)
01		의사			계		명				07			약사			계			명					13		치과위생사				명
					일반의		명										약사			명					14		의무기록사				명
					전문의		명										한약사			명					15		영양사				명
02		치과의사					명				08			임상병리사						명					16		조리사				명
03		한의사					명				09			방사선사						명					17		사회복지사				명
04		조산사					명				10			물리치료사						명					18		정신보건전문요원				명
05		간호사					명				11			작업치료사						명					19		안경사				명
06		간호조무사					명				12			치과기공사						명					20		기타 종사자				명
* 의료기관의 의료인 수가 변경된 경우, 인원현황을 「국민건강보험법 시행규칙」제12조제2항에 따른 별지 제17호서식으로 건강보험심사평가원에 서면으로 제출하거나, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고(신청)하여야 하며, 의원·치과의원·한의원 또는 조산원은「의료법 시행규칙」제30조의2제3항에 따라 관할 시장·군수·구청장에게도 변경 신고서를 제출한 것으로 되고, 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원은 같은 조 제4항에 따라 관할 시·도지사에게도 변경허가 신청서를 제출한 것으로 간주되므로 이 서식으로 신고(신청)하지 않습니다.

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[대진의 현황] 총 명
성명		주민등록번호					면허종류		면허번호			자격종류				자격번호		대진기간				부재자 (개설자)
* 의료기관 개설자가 입원, 해외 출장 등으로 다른 의사·치과의사·한의사 또는 조산사에게 진료하게 할 경우 그 기간 및 해당 의사 등의 인적 사항을 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따른 별지 제17호서식으로 건강보험심사평가원에 서면으로 제출하거나, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하여야 하며, 「의료법 시행규칙」 제30조의2제3항에 따라 관할 시장·군수·구청장에게도 신고한 것으로 간주되므로 이 서식으로 신고하지 않습니다.
[진료과목 현황] 총 과목 ※ 해당진료과목에 ∨표를 합니다.
코드	진 료 과 목		∨	코드		진 료 과 목		∨		코드	진 료 과 목		∨	코드	진 료 과 목		∨			코드	진 료 과 목		∨
01	내 과			11		소 아 청 소 년 과				21	재 활 의 학 과			50	구 강 악 안 면 외 과					80	한 방 내 과
02	신 경 과			12		안 과				22	핵 의 학 과			51	치 과 보 철 과					81	한 방 부 인 과
03	정 신 건 강 의 학 과			13		이 비 인 후 과				23	가 정 의 학 과			52	치 과 교 정 과					82	한 방 소 아 과
04	외 과			14		피 부 과				24	응 급 의 학 과			53	소 아 치 과					83	한 방 안 · 이 비 인 후 · 피 부 과
05	정 형 외 과			15		비 뇨 기 과				25	직 업 환 경 의 학 과			54	치 주 과					84	한 방 신 경 정 신 과
06	신 경 외 과			16		영 상 의 학 과				26	예 방 의 학 과			55	치 과 보 존 과					85	침 구 과
07	흉 부 외 과			17		방 사 선 종 양 학 과								56	구 강 내 과					86	한 방 재 활 의 학 과
08	성 형 외 과			18		병 리 과								57	영 상 치 의 학 과					87	사 상 체 질 과
09	마 취 통 증 의 학 과			19		진 단 검 사 의 학 과								58	구 강 병 리 과
10	산 부 인 과			20		결 핵 과								59	예 방 치 과
*「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」 별표 5에 따라 기록하여야 합니다.
구분					신고인(개설자) 제출서류														수수료
개설신고(허가신청)의 경우					1. 건물평면도 사본 및 그 구조설명서 사본 1부 2. 의료인 등 근무인원에 대한 확인이 필요한 경우: 면허(자격)증 사본 1부 3. 「의료법」 제36조제1호ㆍ제2호ㆍ제4호 및 제5호의 준수사항에 적합함을 증명하는 서류														지방자치단체 조례로 결정합니다.
신고(허가) 사항의 변경신고(신청)의 경우					1. 의료기관 개설신고증명서(의료기관 개설허가증) [보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고(신청)하는 경우에는 생략할 수 있습니다] 2. 변경 사항을 확인할 수 있는 서류 사본														없음 (개설 장소 이전 신고의 경우는 지방자치단체 조례로 결정합니다)

(4쪽/4쪽)
유 의 사 항
1. 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 허가사항을 변경하려는 때에는 변경 사항의 허가를 받아야 하며 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에는 신고하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 2. 허가를 받지 아니하고 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원을 개설한 경우에는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제88조). 3. 의원·치과의원·한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고 사항을 변경하려는 때에는 변경 사항을 신고하여야 하며, 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에도 신고를 하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 4. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우에는 500만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 5. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니하거나 개설 장소의 이전 또는 신고 사항의 변경신고를 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조). 6. 개설 장소를 이전하거나 허가 사항을 변경하려고 할 때 허가를 받지 아니한 경우에는 500만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 7. 신규 개설하였거나 부속의료기관의 종류 또는 개설자 변경의 경우, 입원병실의 변경이 발생한 경우에 「국민건강보험법」에 따른 요양급여비용 청구를 위해서는 신고증명서(허가증) 발급 이후 건강보험심사평가원에 요양기관 현황 신고를 완료하여야 합니다(「국민건강보험법」 제43조).
처리 절차
이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인 (신청인)				처리기관(담당 부서)
				시·도, 특별자치시·특별자치도·시·군·구 (의료기관 개설 담당 부서)
	신고서(신청서) 작성				▶	접수
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						검 토
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						결 재
									▼
	신고증명서(허가증) 발급	◀				신고증명서(허가증) 작성