[서식1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서

2016 고위험 임산부 의료비 지원사업 안내

서 식

고위험 임산부 의료비지원 신청서
지원 대상자	성 명							주민등록번호		-
	연락처	(주소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
	상병명	□ 조기진통 □ 분만관련출혈 □ 중증 임신중독증						최초진단일		년 월 일
								분만예정일		년 월 일
	상병코드							분만일		년 월 일
	지급계좌번호							은행명/예금주
	의료보장	□ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장 + 지역) □ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례 종/ □차상위 본인부담금 경감대상자)
	가구원수 및 건강보험료	가구원수			명			건강보험료 고지액(합산액)		원
신청인	성명							관계
	연락처	(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황	난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명： )
후원여부	인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
	공단환급금	□ 없음 □ 있음(진료기간： , 금액： 원)
	개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
입원진료비 지원신청내역	지원신청대상 의료비 (C+D+E)	급여진료비							비급여진료비
		A		B			C		D			E
		본인부담금		공단부담금			전액본인부담		선택진료료			선택진료료 이외
	원	원		원			원		원			원
※ 입원치료 세부진료내역은 입원단위별로 구분하여 입원기간 및 주요치료내역을 뒷면에 작성 요망
유의사항	– 허위내용 기재시, 지원대상에서 제외하고 지급된 의료비를 환수 조치 – 의료비 지원 후 공단환급금 및 후원금, 타법률에 의한 의료비 등을 지원받는 경우, 반드시 관할 보건소에 지원금을 고지하고 기 지원된 의료비에서 환수하여야 함
	유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의					(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
첨부서류： 1. 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) 2. 입퇴원진료확인서 및 진료비 영수증 각 1부(입원횟수별로 별도 제출) 3. 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) 4. 출생보고서 또는 출생증명서(단, 사산의 경우는 사산증명서) 5. 주민등록등본* 1부 6. 건강보험증 사본 및 건강보험료 본인부담금 납부고지서*(단, 맞벌이부부일 경우, 부부 모두 첨부) * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 생략 가능 7. 설문조사서 1부. 8. 개인정보 활용 동의서 1부. 9. 지원신청자 신청인 신분증 사본 1부(대리신청시 대리인 신분증 사본 1부 추가)

(뒷면 계속)

[서식2호] 설문조사서

이 조사는 고위험임산부의 특성을 파악하여 향후 고위험 임산부 의료비 지원프로그램의 효과적 관리를 위한 근거로 이용됩니다. 동 조사서를 통해 파악된 정보는 정부지원 사업평가 및 개선 등을 위한 근거자료로 사용되며 그 외의 목적으로는 사용되지 않음을 알려드리니, 성실히 응답해 주시기 바랍니다.

보건복지부 출산정책과

<기본문항>

1. 신  장：     cm

2. 고위험 임산부 의료비 지원사업 해당 주상병명

① 조기진통              ② 분만출혈          ③ 중증 임신중독증

3. 임신력

구분	임신	20주 이상 출산	자연유산	인공임신중절	현자녀수
횟수

4. 과거 임신에서 발생한 주요 산과 문제

① 조기진통     ② 분만출혈    ③ 중증 임신중독증 ④ 기타(진단명             ) ⑤  해당사항없음

5. 초경 나이

① 만 10세 미만  ② 만 10∼12세  ③ 만 12~14세   ④ 만 14~16세  ⑤ 만 16세 이상

6. 첫 임신 나이

① 만 25세 미만 ② 만 25∼30세   ③ 만 30~35세   ④ 만 35~40세  ⑤ 만 40세 이상

7. 배우자 유무：□ 무    □ 유

8. 직업활동：□ 무     □ 유(사무직, 기술직, 전문직, 근로직 등)

9. 학력수준：① 중졸     ②고졸      ③대졸    ④ 대학원졸 이상

<임신전 건강정보>

10. 임신직전 몸무게：   kg

11. 운동： □ 아니오    □ 예(→ 11-1번에 체크요망)

11-1. 운동량

(□주 1회 이하, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

12. 흡연：□ 아니요     □ 예(→ 12-1번에 체크요망)

12-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상, 평균흡연량：      개피/일)

13. 음주 ; □ 아니요     □ 예(→ 13-1번에 체크요망)

13-1. 음주량(□주 1회 이하, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

14. 임신 노력 기간

① 6개월 미만  ② 6개월 ~ 1년  ③ 1년 ~ 2년   ④ 2년 ~ 3년  ⑤ 3년 이상

15. 영양제：□ 미복용 □ 복용(□엽산제, □철분제, □종합비타민제, □기타(                ))

16. 질환 및 약물치료: 해당여부를 ○, ×로 표시

구분	유	무	약물복용
고혈압
심장질환
당뇨
우울증
신장질환
자궁질환
빈혈
기타(간질, 천식, 등)

<임신중 건강정보>

17. 임신기간 중 몸무게

① 초기(12주, 3개월)：    kg, ② 중기(24주, 6개월)：   kg, ③ 후기(38주, 9개월)：   kg

18. 평균 혈압수치：① 140/90mmHg 이내        ② 140/90mmHg 이상

19. 임신유형：□ 자연임신   □ 보조생식술(체외수정, 인공수정)

19-1. 자연임신의 경우, 태아유형：□ 단태아   □ 쌍태아   □ 삼태아 이상

19-2. 보조생식술을 실시한 경우, 태아유형：□ 단태아   □ 쌍태아   □ 삼태아 이상

19-3. 보조생식술을 실시한 경우, 시술비용부담：□ 국비지원  □ 자비  □ 기타

20. 산전관리 실시여부: □ 미실시   □ 실시(→ 20-1번에 체크요망)

20-1. 기관명:                                                            ※ 복수기입가능

21. 운동：□ 아니요   □ 예(→ 21-1번에 체크요망)

21-1. 운동량

(□주 1회 이하, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

22. 흡연：□ 아니요   □ 예(→ 22-1번에 체크요망)

22-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상 평균흡연량：      개피/일)

23. 음주：□ 아니요   □ 예(→ 23-1번에 체크요망)

23-1. 음주량

(□주 1회 이하, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

24. 영양제：□ 미복용 □ 복용(□엽산제, □철분제, □종합비타민제, □기타(                ))

25. 기타 질환 및 약물치료: 해당여부를 ○, ×로 표시

구분	유	무	약물복용
고혈압(임신성 포함)
심장질환
당뇨(임신성 포함)
우울증
신장질환
자궁질환
빈혈
생식기 감염
기타(간질, 천식, 등)

26. 출생아 사망발생：□ 아니오   □ 예(→ 26-1번에 체크요망)

26-1. 사산여부 : ① 사산   ② 비사산(원인 :                )

27. 현재 건강상태 ; □ 양호   □ 질환(진단명：               )

28. 태아보험 가입여부 및 가입시기：□ 미가입   □ 가입(임신   개월)

<출생아 건강정보>

29. 출생아 신체정보：체중      kg,  신장     cm

30. 분만형태：□ 자연분만   □ 제왕절개

31. 수유형태：□ 모유   □ 분유   □ 혼합(모유+분유)

32. 출생순위：□ 첫째아   □ 둘째아   □ 셋째아   □ 넷째아 이상

33. 출생시 건강문제 발생여부：□ 없음   □ 있음(원인：                         )

34. 신생아 중환자실 입원여부：□ 없음   □ 있음(원인：                       )

<출산후 산모건강정보>

35. 몸무게 평균치：   kg

36. 평균 혈압수치：① 140/90mmHg 이내          ② 140/90mmHg 이상

37. 출생후 산모건강문제 발생여부：□ 없음   □ 있음(주요내용：                 )

38. 산모 사망발생：□ 미발생   □ 발생(원인：                )

39. 현재 건강상태 ; □ 양호   □ 질환(진단명：               )

40. 운동여부： □ 미실시   □ 실시(→ 40-1번에 체크요망)

40-1. 운동량

(□주 1회 이하, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

41. 흡연여부：□ 비흡연   □ 흡연(→ 41-1번에 체크요망)

41-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상, 평균흡연량：      개피/일)

42. 음주여부 ; □ 금주     □ 음주(→ 42-1번에 체크요망)

42-1. 음주량

(□주 1회 이하, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

43. 출산후 감정상태：□ 아주 안정 □ 대체로 안정 □ 가끔씩 불안  □ 대체로 불안 □ 아주 불안

44. 향후 추가 출산계획：□ 있음   □ 없음

[서식3호] 고위험임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서

고위험임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서
고위험임산부 의료비 지원사업과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･ 도사업과 포함), 보건복지정보개발원, 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 고위험 의료비 지원사업 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 의료비 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 고위험임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 고위험임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 고위험 임산부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수, 입원진료내역(조기진통억제제 약물명 및 투여횟수, 분만관련 출혈 수혈령 및 수술여부, 중증 임신중독증 황산마그네슘 및 항고혈압제 약물명 등), 임신전후 및 임신기간 중 건강관련 정보 및 출생아 건강정보 등 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 고위험임산부 의료비 지원사업 지원신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 고위험임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “고위험임산부 의료비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계※		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(고위험임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.