위 임 장
대상자 (위임하는 자)	성명			생년월일
	주소
	연락처	자택 : 휴대전화 :
위임 받는 자	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □기타 친척( ) □친구 □이웃 □간병인 □가정 봉사원 □가정부/파출부 □성년후견인 □기타( )
	대리 동의 사유 (※본인 이외 신청 시에만 작성)	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
	성명
	연락처	자택 : 휴대전화 :
	위임 사항	□ 치매 조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의 □ 치매검사비 지원 신청 □ 배회가능 어르신 인식표 신청 □ 치매치료관리비 지원 신청 □ 행정정보공동이용사전동의 □ 맞춤형 사례관리 신청 □ 치매예방교실 이용 신청 □ 인지강화교실 이용 신청 □ 응급상황 대응지침 동의 □ 위생소모품 지원 신청 □ 조호기구 대여 신청 □ 치매환자쉼터 이용 신청 □ 가족교실 이용 신청 □ 동반치매환자보호서비스 이용 신청 □ 힐링프로그램 이용 신청
* 위 위임하는 자는 본 위임장에 기재한 위임사항을 위임받는 자에게 위임합니다. * 위 위임하는 자와 위임받는 자는 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 정보주체와의 관계)를 중앙·광역치매센터 및 치매안심센터가 위임 권한 확인 목적으로 수집, 이용, 제3자 제공하는데 대하여 동의합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
( ) 치매안심센터장 귀하