■ 개인정보 전송 및 개인정보관리 전문기관 지정 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]

개인정보 전송요구서

전송 요구 목적
정보전송자 (전송 요구를 받는 자)	기관ㆍ법인ㆍ단체명(또는 명칭)
개인정보를 전송받는 자	기관ㆍ법인ㆍ단체명(또는 명칭)
전송을 요구하는 개인정보
정기적 전송을 요구하는지 여부 및 그 주기	일반전문기관 및 특수전문기관에 대한 제3자전송요구를 하는 경우에 한정
전송 요구의 종료시점
보유 및 이용기간
「개인정보 보호법」제35조의2제2항에 따라 개인정보 전송을 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
신청자		(서명 또는 인)
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]