[서식1]

양주시 코로나19 피해 소상공인 긴급 생활안정자금 지원 신청서

신청인현황	업 체 명				사업자등록번호
	대표자	성 명			생년월일
		주 소					전화 :
	영업장 소재지						전화 : H.P :
	개업년월일				업태		업종
	상시 근로자수		명		2019년 연간매출액		원
매출액비교	2019년 월평균 매출액				2020년 3월 매출액
	원				원
지원금 수령	(은행명)			(계좌번호)
위와 같이 「코로나19 피해 소상공인 긴급 생활안정자금 지원」을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인)
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것이며, 만약 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 신청하여 지급받은 경우에는 지원금(이자 포함) 전액을 반환하고 지원금의 5배에 해당하는 제재부과금을 추가로 납부할 것을 확약합니다. 신청인(사업주) (서명 또는 날인) 양주시장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 활용 동의서

｢양주시 소상공인 긴급 생활안정자금」 지원신청에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용기간
신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 행정기관 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용 (사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)	(본인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 근로자수, 매출액, 사업자등록증 정보 등	동의일로부터 3년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2.  개인정보 제3자 제공에 관한 사항

* 개인정보 보유 이용기간은 세법에 따라 변경 가능하며, 본인의 요청에 따라 정정·수정할 수 있습니다.

제공받는 자	개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
양주시	신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사) 및 지원금 지급	(본인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 근로자수, 매출액, 사업자등록증 정보 등	동의일로부터 3년

※ 귀하는 위 1~2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우

본 사업과 관련된 세부사항에 대한 안내 지연 등 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

3.  행정정보 공동이용 활용 동의에 관한 사항

〇 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 관련 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 행정정보 공동이용 활용에 동의하지 아니하는 경우 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용 활용에 동의하십니까?

동의			미동의

2020년       월        일

신청인(사업주)                     (서명 또는 날인)

양주시장 귀하

[서식3] 위임장 서식(대리인 신청시)

위 임 장
수 임 인	성명 주소
위의 사람을 양주시 소상공인 긴급 생활안정자금을 신청하는 일체의 권한을 위임합니다.
다 음
양주시 소상공인 긴급생활안정자금 신청서 및 관련서류 -
2020년 월 일
위 임 인	성명 (인감 / 서명) 주소

※준비물 : 수임인 신분증, 위임인 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

[서식4] 생활안정자금 신청 포기 확인서(공동사업자용)

양주시 소상공인 긴급생활안정자금 신청 포기 확인서

(공동사업자용)

(수 임 인)

성   명 :

주   소 :

위의 사람을 양주시 소상공인 긴급 생활안정자금 신청에 따른 대표 수임인으로 위임하며, 아래 공동사업자는 본 양주시 소상공인 긴급 생활안정자금 신청에 관한 일체의 권한을 포기하며 향후 본 건에 관하여 아무런 이의제기 등을 하지 않을 것을 확인합니다.

2020년     월     일

- 아     래 -

신청포기 공동사업자	성 명	생년월일	주 소	날인 / 서명

양주시장 귀하

※준비물 : 포기자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

■ 신청인 제출서류 안내

① 신청서 및 개인정보 동의서 ② 신분증 · 통장 사본 ③ 주민등록 초본 1부 (최근 1개월 이내 발급분) ④ 사업자등록증명 사본 1부 (최근 1개월 이내 발급분)
⑤ 소상공인 입증서류 (목록 중 하나의 서류 제출)	- 소상공인 확인서 - 건강보험 사업장 가입자별 부과현황 (상시근로자가 있는 사업자) - 건강보험 자격득실 확인서 (상시근로자가 없는 사업자)
⑥ 연매출액 확인서류 (1억2천만원이하) *목록 중 하나의 서류 제출	- 2019년 부가가치세 과세표준증명원(일반사업자) - 2019년 면세사업자수입금액증명원(부가가치세 면세사업자)
⑦ 코로나19로 인한 피해 입증서류 (2020.3월 매출액 20%감소)	- VAN사 또는 카드사를 통한 매출액 (카드사로부터 매출액 입금내역이 확인되는 사업자 통장사본 등) - POS로 확인된 매출액 (인쇄물, 화면캡쳐 등) - 현금영수증 매출내역, 세금계산서 발행 매출내역 등 기타 매출액을 객관적으로 입증할 수 있는 서류 ※ 2019년도 월평균 매출액 증빙서(부가가치세 과세표준증명원 등) ※ 2020년 3월 총매출액 증빙서 (카드매출액 증빙자료 등)
⑧ 위임장(대리 신청시) ⑨ 신청포기 확인서(공동사업자용)

■ 제출서류 발급방법

신청서, 위임장 개인정보동의서	- 양주시청 홈페이지(http://www.yangju.go.kr) - 읍면동 행정복지센터에서 서식 수령
주민등록초본	읍면동 행정복지센터 방문 - 무인민원발급기 - 정부24 홈페이지(https://www.gov.kr)
사업자등록증명	- 국세청 홈텍스 홈페이지(www.hometax.go.kr) - 무인민원발급기 - 세무서 방문
소상공인확인서	중소기업현황정보시스템 홈페이지 (http://sminfo.mss.go.kr)
건강보험 사업장 가입자별 부과내역 (상시근로자 있는 사업자)	- 국민건강보험 사회보험통합징수포털 (https://si4n.nhis.or.kr) 국민건강보험공단 방문
보험자격득실 확인서 (상시근로자 없는 사업자)	국민건강보험공단 전화신청(1577-1000) 국민건강보험공단 홈페이지(https://minwon.nhis.or.kr) 국민건강보험공단 방문 - 무인민원발급기
개인별 건강보험 고지산출내역	- 국민건강보험 EDI서비스(https://edi.nhis.or.kr/) 국민건강보험공단 방문
부가가치세 과세표준증명	- 무인민원발급기 - 국세청 홈텍스 홈페이지(www.hometax.go.kr) - 세무서 방문

온라인 서류발급 관련 문의

● 국세청 홈텍스 ☎ 126

● 중소기업현황정보시스템 ☎ 02-3215-2674

● 국민건강보험 ☎ 1577-1000

● 정부24 ☎ 110

제출서류 내용이 미비할 경우 지급이 거절되거나 지급까지 소요기간이 길어질 수 있습니다.

신청서를 허위로 작성하거나 신청기준 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 법적 책임은 신청자에게 있습니다.