붙임 2		신청서식 및 위임장

<제1호서식>

코로나19 집합금지·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난지원금 신청서

※ 해당 □ 칸에 "√" 표시
구분	행정조치 유형	□ 집합금지 유지업종 □ 집합금지 완화업종 □ 영업제한 업종
업체정보	업 체 명(업종)
	사업자등록번호		대표자명
	법인등록번호 (법인인 경우)		사업개업일 (사업자등록증 상)	년 월 일
	사업장 주소
	전화번호	( ) -	휴대폰번호	( ) -
	입금계좌	은 행 명 : 예금주 : 계좌번호 :

본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급취소, 반환 및「보조금 관리에 관한 법률」에 의거하여 위반행위에 따른 처벌을 감수할 것임을 확약합니다. 해당 부서에서 소상공인 여부 및 지급 대상 여부 등을 통하여 지급 여부 결정하며, 이의 사항에 동의하고 다음과 같이 신청합니다.

2021년       월       일

신청자 :                 (인, 서명)

<첨부 서류>

필수	o 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명, 통장사본, 신분증
해당 시	o 공동대표인 경우 통합위임장(제3호서식)

<제2호서식>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·활용동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
코로나19 집합금지·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난 지원사업 업무	o 본인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 통장계좌번호, 통장사본 등 o 대리인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 위임자와의관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

제공목적	제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
코로나19 집합금지·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난 지원사업 업무	국세청,국민건강보험공단, 농협은행	성명, 주소, 전화번호, 사업자등록번호, 업체명, 통장계좌번호, 개업일, 매출액 및 매출증빙관련 서류 일체, 업태/종목, 지급액	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공·활용하는데 동의하십니까? (□동의  □미동의)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 양주시

2. 이용사무 목적 : 코로나19 집합금지·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난 지원사업  업무 및 사후관리

3. 공동이용 행정정보

: 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 개업일, 사업장주소, 대표자정보, 업태/종목, 과세유형, 매출액, 카드매출 및 현금영수증 발행 정보, 상시근로자수(건강보험자격득실확인 또는 사업장가입자별부과확인)

4. 정보주체(본인) 동의사항

: 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관이 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?(□동의  □미동의)

고유식별정보 동의서

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
코로나19 집합금지·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난 지원사업 업무	o 본인 : 주민등록번호, 외국인등록번호	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 고유식별정보 수집·이용·제공·활용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

※ 기타 고지 사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 수집·이용·제공·활용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 소상공인 행복지원자금의 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.

위와 같이 행정정보 공동이용, 개인정보, 고유식별정보 수집·이용, 제3자 제공·활용에    동의합니다.

2021년     월      일

신청인                     (인, 서명)

양주시장 귀하

<제3호서식>

통합 위임장

1. 위임하는자(위임자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민번호

(법인등록번호)

주소

사업자등록번호

휴대폰번호

위임 사유

2. 위임받는자(수임자) 정보

성명

위임자와의 관계

주민번호

휴대폰번호

주소

3. 위임내용

‘코로나19 집합금지·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난 지원금 ’신청을

진행함에 있어 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2021년 월 일
		위임하는자(위임자) : (서명 또는 (인))

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
코로나19 집합금지·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난 지원사업	o 본인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명 등 o 대리인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 위임자와의관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위 내용을 확인하고 동의하십니까?			(□동의 □미동의)
			2021년 월 일
		위임받는자(수임자) : (서명 또는 (인))

※ ‘코로나19 집합금지 ·영업제한 피해 소상공인 맞춤형 긴급재난 지원금 지원사업’과 관련하여 이해 당사자 간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 양주시에 이의제기를 할 수 없음

양주시장 귀하