〔별지 제6호 서식〕

유 물 기 증 서
번호 :
기 탁 자 인적사항		주 소						전 화
		성 명 (상 호)				생년월일 (사업자등록번호)
특이사항
기 증 유 물 목 록
연번	유물명칭		시 대		수 량		크 기		구조특징			출 처
1. 위와 같이「양주 회암사지박물관 관리 및 운영 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제12조에 따라 자발적인 의사에 따라 귀 시에 유물을 기증하고자 합니다. 2. 위 유물은 본인의 소유임을 확인하며 유물기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 유물의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다. 년 월 일 성 명 (인) 양 주 시 장 귀하