| 제목 | [모자보건팀] 영유아 사전예방적 건강관리사업 개인정보 제공 동의서 (미숙아, 선천성이상아, 선천성대사이상, 난청, 발달장애 정밀검사비 신청 시) |
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| 부서 | 건강증진과 |
| 내용 |
영유아 사전예방적 건강관리사업 개인정보 제공 동의서입니다.
(미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업/ 선천성대사이상 검사 및 환아관리/ 신생아 난청조기진단/ 영유아 발달장애 정밀검사비 지원사업 신청시에 작성하는 동의서입니다.) 보호자 중 한분만 오셔서 위와 같은 지원사업을 신청하는 경우, “영유아 사전예방적 건강관리사업 개인정보 제공 동의서” (보호자 2명 모두의) 서명 작성하여 지참 부탁드립니다. □ 동의서 작성방법: 1. 성함을 기재한 후 [개인정보 수집 및 이용, 고유식별정보 처리, 민감정보 처리, 업무위탁에 따른 개인정보 처리] 4개의 항목에 대해 동의함에 체크해주십시오. 2. 작성 날짜를 적어주십시오. 3. 동의자 성명, 신청인과의 관계(본인/남편/아들/딸/시부/시모/부/모), 동의확인(서명)란에 성명 기재 후 서명을 해주십시오. □ 보내실 곳: -E-mail: philo199@korea.kr -FAX: 0505-041-1571 □ 문의: 건강증진과 모자보건팀 ☎031-8082-7173 |
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영유아 사전예방적 동의서.pdf